Осложнения острого аппендицита. Клиника. Диагностика. Лечение


К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей

Аппендикулярный инфильтрат — плотный спаечный конгломерат, состоящий из червеобразного отростка и окружающих его воспаленных инфильтрированных образований: тонкой, слепой и восходящей кишок, сальника, париетальной брюшины. Инфильтрат биологически направлен на отграничение воспалительного очага от свободной брюшной полости. Развивается спустя 3-5 дней от начала заболевания.

Клиника:

Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной. В брюшной полости пальпируемое образование (плотное, болезненное, неподвижное, бугристое, прилежащее к подвздошной кости).

Диагностика:

УЗИ — дает возможность определения внутренней структуры образования, динамики воспалительных изменений с течением времени и под влиянием проводимого лечения, что позволяет уточнить лечебную тактику.

Лечение. Аппендикулярные абсцессы подлежат оперативному лечению. Если операция своевременно не произведена, гнойник может прорваться в кишку или брюшную полость. При прорыве абсцесса в кишку отмечаются улучшение самочувствия, снижение температуры, уменьшение болей, появление поноса с выделением большого количества зловонного гноя.

Аппендикулярный абсцесс вскрывают внебрюшинно. Разрез производят на 3 см латеральнее типичного разреза Волковича-Дьяконова. Разрезают кожу, надкожную клетчатку, апоневроз, раздвигают мышцы. Брюшину отслаивают, слепую кишку сдвигают к пупку, хирург тупо проникает в забрюшинное пространство. Полость абсцесса опорожняют и дренируют (активно или пассивно). Назначают антибиотики. После нормализации температуры тела дренажную трубку удаляют. Рана заживает вторичным натяжением.

Через 2 месяца больной проходит обследование. Если аппендикс не расплавился, то производят плановую аппендэктомию по обычной технике.

Пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Непосредственной причиной возникновения пилефлебита обычно становится гангренозный аппендицит, при котором воспалительный процесс переходит на брыжеечку червеобразного отростка и её вены. После перехода гнойного тромбофлебита на внутрипечёночные ветви воротной вены возникают абсцессы печени и желтуха, прогрессирует печёночно-почечная недостаточность.

Клиническая картина:

Проявляется чаще после аппендэктомии. Отсутствует улучшение состояния (светлого промежутка) после операции.

Повышение температуры с первого дня после операции — появляется гектическая лихорадка. Быстро нарастает системная воспалительная реакции.

Метеоризм, равномерная болезненность в правой половине без резко выраженных симптомов раздражения брюшины.

Желтуха, увеличение печени вследствие возникновения гнойного холангита и множественных абсцессов. Прогрессирует печеночно-почечная недостаточность на фоне общего септического состояния больного.

Профилактика пилефлебита состоит в ранней диагностике и своевременном оперативном лечении острого аппендицита.

Распространенный перитонит — острое воспаление висцеральной и париетальной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению и самостоятельному купированию.

Клиническая картина:

Бледность, адинамия, многократная рвота, тахикардия, сухой язык, дегидратация.

Напряжение брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, резкая болезненность при ректальном и вагинальном исследованиях.

Симптомы динамической кишечной непроходимости: вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов, задержка отхождения кала и газов, рентгенологически — уровни жидкости в кишечнике

Признаки полиорганной недостаточности, сепсис.

Разлитой гнойный перитонит — показание к незамедлительному хирургическому вмешательству, проводимому после короткой (не более 2-3 ч) предоперационной подготовки. Под наркозом выполняют широкую срединную лапаротомию. При деструктивном аппендиците проводят аппендэктомию. Тщательно санируют брюшную полость многократным промыванием её большим количеством жидкости. Обязательно следует промыть и осушить полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство. При уверенности в полном удалении гноя и некротизированных тканей полость

брюшины дренируют несколькими дренажами, выводя их через контрапертуры. Операционную рану передней брюшной стенки ушивают наглухо. Если полноценная санация брюшной полости во время одного вмешательства невозможна, накладывают лапаростому, позволяющую купировать явления «запущенного» перитонита путём повторных санационных оперативных вмешательств

Абсцессы брюшной полости различной локализации при остром аппендиците бывают следствием осумкования инфицированного выпота, нагноения гематом, несостоятельности швов культи червеобразного отростка. В связи с этим возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы.

Тазовый абсцесспроявляется тупыми болями в нижних отделах живота и промежности, дизурическими расстройствами и учащёнными болезненными позывами к стулу (тенезмами), обычно возникающими на 5-7-й день после операции на фоне вполне благополучного течения. Эти жалобы сопровождаются повышением температуры тела, лейкоцитозом с характерным нейтрофильным сдвигом формулы крови, симптомами интоксикации (слабость, бледность кожных покровов, сухость во рту, тахикардия).

При появлении подобных симптомов следует предпринять пальцевые ректальное и вагинальное исследования, во время которых в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки обнаруживают малоподвижный болезненный инфильтрат. Скопление большого количества гноя проявляется пальпаторно определяемой флюктуацией.

Вскрытие абсцесса малого таза у женщин выполняют через задний свод влагалища, а у мужчин — через переднюю стенку прямой кишки. В послеоперационном периоде больному назначают антибиотики и регулярно промывают полость абсцесса антисептиками через дренаж, установленный во время хирургического вмешательства. Системная терапия во всех подобных ситуациях заключается в дезинтоксикации и назначении антибактериальных средств.

Поддиафрагмальный абсцесс — Для него наряду с проявлениями системной воспалительной реакции характерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе, сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмы, отставание правой её половины при дыхании, в поздних стадиях — выбухание нижних межреберий. В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, УЗИ и (особенно) КТ.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса используют чресплев-ральные и внеплевральные доступы. В настоящее время предпочтение отдают чрескожному вскрытию и дренированию абсцесса под контролем УЗИ или КТ.

Межкишечный абсцесс — Для него характерен светлый промежуток, продолжающийся 5-7 дней с момента аппендэктомии до первых его симптомов — вялости, потери аппетита, гектической лихорадки, нейтро-фильного сдвига формулы крови. При объективном исследовании живота выявляют плотное, без чётких контуров опухолевидное образование, аналогичное аппендикулярному инфильтрату, но расположенное не в правой подвздошной области, а несколько медиаль-нее её. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, возможен парез кишечника. При отсутствии явных признаков абсцедирова-ния инфильтрата допустима консервативно-выжидательная тактика: покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за картиной крови и температурой тела, ультразвуковой контроль.

Прогрессирование признаков системной воспалительной реакции и обнаружение полости во время УЗИ указывают на необходимость оперативного вмешательства. В проекции пальпируемого инфильтрата делают разрез, вскрывают гнойник и эвакуируют гной. Полость абсцесса промывают, и оставляют в ней тампон и дренаж для введения антисептиков. Возможно «закрытое» (без тампонов) лечение абсцесса, при этом в его полость устанавливают дренажную систему для

постоянного промывания и аспирации содержимого. Эту процедуру продолжают не менее 5-6 дней, до полной санации абсцесса и ликвидации его полости.



Источник: cyberpedia.su

Общая информация

Краткое описание

Острый аппендицит с локализованным перитонитом (с перитонеальным

абсцессом

) — локализованный процесс гнойного воспаления брюшины, возникающий, как правило, на фоне аппедикулярного

инфильтрата

(см. «Острый аппендицит другой и неуточнённый» — K35.8) и являющийся осложнением острого аппендицита.

Примечание

В данную подрубрику включено:
— Острый аппендицит с локализованным перитонитом с или без разрыва или перфорации

— Острый аппендицит с перитонеальным

абсцессом

—  Абсцесс червеобразного отростка

Из данной подрубрики исключено:
— Острый аппендицит с перитонитом — K35.2
— Острый аппендицит с:
   — прободением
   — перитонитом (разлитым)
   — разрывом

Период протекания

Описание:

Формирование аппендикулярного абсцесса возможно в ранние сроки (до 1-3 суток) с момента развития  воспаления  аппендикса. Аппендикулярный абсцесс также может осложнять течение существовавшего несколько дней или недель аппендикулярного инфильтрата. 
Абсцесс прямокишечно-маточного углубления формируется в срок от 6 до 30 суток после выполнения

аппендэктомии

.

Классификация

Периаппендикулярный абсцесс — представляет собой гнойник вокруг сохранив­шегося деструктивного аппендикса.

Аппендикулярный абсцесс — представляет собой гнойник на месте расплавленного червеобразного отростка.

Этиология и патогенез

Возможные причины развития осложнений острого аппендицита:
1. Несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью.
2
. Поздняя диагностика острого аппендицита (атипичное течение, неправильная интерпретация клинических данных). 

3. Тактические ошибки врачей (отсутствие динамического наблюдения при сомнительном диагнозе острого аппендицита, неправильная оценка распространенности  воспалительного  процесса  в  брюшной  полости,  неверное определение показаний к дренированию брюшной полости).
4
. Ошибки  в  технике  операции  (травмирование тканей, ненадежное

лигирование

сосудов, неудовлетворительное дренирование брюшной полости, неполное удаление аппендикса).

5. Появление острых или прогрессирование хронических заболеваний смежных органов. 

Аппендикулярный инфильтрат
При аппендикулярном инфильтрате вокруг деструктивно измененного аппендикса и петель тонкого и толстого кишечника находятся спаянные между собой большой сальник, париетальная брюшина,  матка  с  придатками и мочевой  пузырь. Это надежно отграничивает проникновение инфекции в свободную брюшную полость.
Аппендикулярный инфильтрат встречается  у 0,2-3 % больных острым аппендицитом. 

Данное осложнение возникает 3-4-е сутки после начала острого аппендицита.

Стадии развития аппендикулярного инфильтрата:
1. Ранняя — прогрессирование и возникновение рыхлого инфильтрата. Формируется воспалительная опухоль, что сопровождается сходной с острым деструктивным аппендицитом симптоматикой, включая признаки раздражения  брюшины, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. 

2. Поздняя — ограниченная стадия, формирование плотного инфильтрата. Стихают явления  острого  воспаления и улучшается общее состояние пациентов. У больных отмечаются длительная (более недели) боль в правом нижнем квадранте живота и пальпируемое образование в правой подвздошной ямке.

Аппендикулярный абсцесс
Формирование аппендикулярного абсцесса связано с невозможностью

резорбции

аппендикулярного инфильтрата. Червеобразный отросток отграничивается сальником, однако при возникновении перфорации развивается абсцесс в пределах периаппендикулярной области (правом боковом канале, в правой подвздошной области или малом тазу). Возможно формирование инфильтрата, при этом, в отличие от признаков простого аппендикулярного инфильтрата, у пациента наблюдаются системные признаки заболевания и выраженная болезненность.

Тазовые абсцессы (абсцессы прямокишечно-маточного углубления) встречаются у 0,03-1,5% больных, перенесших

аппендэктомию

. Тазовые абсцессы локализуются в самом низком отделе брюшной полости (в

excavatio rectovesicalis

— у мужчин, в

excavatio rectouterina

 — у женщин). Гнойники могут возникать вследствие плохой санации брюшной полости во время операции, неадекватного дренирования полости малого таза, а также при наличии в малом тазу инфильтрата, склонного к абсцедированию, в случае тазового расположения червеобразного отростка. 

Флегмона забрюшинной клетчатки развивается, как правило, при  ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении аппендикса. При внутрибрюшинном расположении аппендикса инфекция может проникать в забрюшинное пространство через брыжейку отростка. Гнойник может локализоваться в параколярной, околопочечной или собственно ретроперитонеальной клетчатке. 

Примечание. Аппендикулярный инфильтрат отнесен в данную подрубрику условно, поскольку, строго говоря, не сопровождается выраженным гнойным воспалением с абсцедированием, но, одновременно является предшественником перитонеального абсцесса (возможной стадией его формирования) и является перфоративной, осложненной формой острого аппендицита.
Тазовый абсцесс и флегмона забрюшинной клетчатки относятся к разновидностям аппендикулярного абсцесса. 
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1-2 % случаев острого аппендицита.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

лихорадка, диспепсия, нечастая рвота, тошнота, сухость языка, дизурия, локальная болезненность в правой подвздошной области, интоксикация, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины, приведение ног к туловищу в лежачем положении, болезненность справа при ректальном обследовании, болезненность справа при вагинальном обследовании

Cимптомы, течение

Признаки аппендикулярного абсцесса:
— сохраняющиеся или нарастающие симптомы раздражения брюшины;
— нарастание симптомов интоксикации;
— локальная болезненность;
— гипертермия.
 

Некоторые варианты клинической картины

1. Флегмона забрюшинной клетчатки. Наблюдается постепенное развитие клинической картины: усиливается боль в правой половине живота или поясничной области, повышается температура тела, увеличивается интоксикация. В некоторых случаях отмечается сгибательная

контрактура

правого бедра в результате распространения процесса на поясничные мышцы. 

2. Абсцесс прямокишечно-маточного углубления
Общие симптомы:
— гектическая температура;
— слабость;
— потливость.
Местные симптомы:
— боль в нижних отделах живота, за лоном;
— нарушение функций тазовых органов (дизурические расстройства,

тенезмы

, выделение слизи из прямой кишки).
Ректальное исследование выявляет снижение тонуса сфинктера, связанное с токсическим повреждением n. pelvicum; болезненность передней стенки прямой кишки, ее нависание. В случае длительно существующих абсцессов по передней стенке кишки пальпируется болезненный инфильтрат с очагами размягчения.
Вагинальное исследование обнаруживает болезненность заднего свода и интенсивные боли при смещении шейки матки  кверху (симптом Промптова).

Диагностика

1. УЗИ. Абсцесс определяется как анэхогенное образование неправильной формы, в просвете которого может быть виден

детрит

.
Если абсцесс имеет небольшие размеры, он может быть трудно отличим от кишечных петель, поэтому для выявления конфигурации кишечника требуется проведение УЗИ в динамике.
Воспалительный инфильтрат забрюшинного пространства определяется:
— у пациентов с

параколитом

 — по ходу восходящей ободочной кишки;
— у пациентов с

паранефритом

— в проекции почек;
— у пациентов с пораженной собственно забрюшинной клетчаткой — над

пупартовой связкой

или вдоль гребня подвздошной кости. 

2. Компьютерная томография является наиболее надежным способом выявления абсцессов.

3. Диагностическая пункция тазового абсцесса.  Пункция предполагаемого гнойника у женщин выполняется у мужчин и детей через переднюю стенку прямой кишки, у женщин — через задний свод влагалища. 

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Дооперационные осложнения: 

— аппендикулярный инфильтрат; 

—  аппендикулярный абсцесс; 

—  флегмона забрюшинной клетчатки; 

—  перитонит; 

—  сепсис. 

Послеоперационные осложнения:

1. По клинико-анатомическому принципу: 

1.1 Осложнения со стороны операционной раны:
— кровотечение из раны;
— гематома;
— 

серома

;
— инфильтрат;
— нагноение;
— послеоперационные грыжи;
— расхождение краев раны без/с 

эвентрацией

;
— келоидные рубцы;
— 

невриномы

;
— эндометриоз рубцов. 

1.2 Острые воспалительные процессы брюшной полости:
— инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;
— абсцессы прямокишечно-маточного  углубления;
— межкишечные абцессы;
— забрюшинные флегмоны;
— поддиафрагмальный абсцесс;
— подпеченочный абсцесс;
— местный перитонит;
— распространенный перитонит;
— культит. 

1.3 Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
— динамическая кишечная непроходимость;
— острая механическая кишечная непроходимость;
— кишечные свищи;
— желудочно-кишечное кровотечение;
— спаечная болезнь. 

1.4 Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
— сердечно-сосудистая недостаточность;
— тромбофлебит;
— 

пилефлебит

;
— эмболия  легочной артерии;
— кровотечение в брюшную полость. 

1.5 Осложнения со стороны дыхательной системы:
— бронхит;
— пневмония;
— 

плеврит

 (сухой, экссудативный);
— абсцесс и гангрена легких;
— 

ателектаз

 легких. 

1.6 Осложнения со стороны выделительной системы:
— острая задержка мочи;
— острый цистит;
— острый 

пиелит

;
— острый нефрит;
— острый пиелоцистит. 

1.7 Прочие осложнения (острый паротит, послеоперационный психоз и т. д.).
 

2. По срокам развития:

2.1 Ранние осложнения — возникают в течение первых 2-х недель с момента операции. В эту группу входит большинство осложнений со стороны  послеоперационной  раны и практически все осложнения со стороны смежных органов и систем. 

2.2 Поздние осложнения — заболевания, развившиеся по истечении  2-х-недельного послеоперационного периода:
2.2.1 Со стороны послеоперационной раны:
— инфильтраты;
— абсцессы;
— лигатурные свищи;
— послеоперационные грыжи;
— келоидные  рубцы;
— 

невриномы

 рубцов. 

2.2.2 Острые  воспалительные процессы в брюшной  полости:
— инфильтраты;
— абсцессы;
— культит. 

2.2.3 Со стороны желудочно-кишечного тракта:
— острая механическая кишечная непроходимость;
— спаечная болезнь. 

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Аппендикулярный инфильтрат. Рекомендуется консервативное лечение, поскольку риск перфорации прошел, а удаление аппендикса на этой поздней стадии может быть затруднительным и вызывать осложнения. В настоящее время рутинная

аппендэктомия

после стихания процесса считается нецелесообразной.
В большинстве случаев аппендикс оказывается разрушен. Возможно возникновение фибропластического инфильтрата — замещение инфильтрата соединительной тканью с формированием в брюшной полости плотной и болезненной воспалительной опухоли, которая зачастую осложняется частичной кишечной непроходимостью.  Таким пациентам иногда производится правосторонняя

гемиколэктомия

, диагноз уточняется только после гистологического исследования опухоли. 

Аппендикулярный абсцесс. Показано дренирование под рентгенологическим контролем или хирургически.
Хирургическое дренирование позволяет через стандартный разрез в правой подвздошной области выявить и удалить остатки некротизированного аппендикса вместе с каловыми камнями. Среди недостатков данного способа — вероятность развития серьезных осложнений вследствие травмирования тканей и органов, прилежащих к абсцессу.
Неоперативное лечение с применением дренирования под рентгенологическим контролем сопровождается меньшим количеством осложнений и, согласно имеющимся данным, дает эквивалентную хирургическому дренированию частоту операций или повторных операций.
Если пациенты находятся в удовлетворительном общем состоянии и не имеют явных признаков перитонита, целесообразно применять неоператив­ный подход.

Тазовый абсцесс. После получения во время пункции гноя у женщин производят заднюю

кольпотомию

, а у мужчин и детей абсцесс вскрывают по игле. В полость гнойника на 2-3 дня вводится дренажная трубка. 

Флегмона забрюшинной клетчатки. Показаны

аппендэктомия

 и  вскрытие  абсцессов  забрюшинного  пространства с учетом локализации воспалительного процесса. Гнойник параколярной и  собственно  забрюшинной  клетчатки  опорожняется  внебрюшинным  доступом по Пирогову, поясничные гнойники — при помощи

люмботомии

Примечание. В список медикаментов внесены помимо антибактериальных основные препараты для общей анестезии, применяющиеся при оперативном вмешательстве и в послеоперационном периоде.
 

Прогноз

Послеоперационная летальность при остром аппендиците достигает 0,1-0,3 % и связана с атипичным расположением отростка и развитием осложнений. 

При развитии острого аппендицита во время беременности, тяжесть и частота осложнений возрастают по мере увеличения срока беременности, что связано с трудностями диагностики, ошибками в ведении пациентки и поздним оперативным лечением. В результате образования спаек с маткой усиливается ее сократительная активность, а в ряде случаев отмечаются преждевременные роды (10-12%) и прерывание беременности (5-6%). При деструктивном аппендиците может произойти и гибель плода. 

Госпитализация

В экстренном порядке в отделение хирургии.

Профилактика

Своевременное выявление и лечение острого неосложненного аппендицита.

Информация

Источники и литература

    1. The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение /под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2020

      1. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2020

        Внимание!

        Источник: diseases.medelement.com